Европейское руководство по диагностике и лечению  
гонококковой инфекции

Европейское руководство по диагностике и лечению гонококковой инфекции у взрослых ( International Union against Sexually Transmitted Infections,2009).
Разработаны:C Bignell MBBS FRCP City Hospital Campus, Nottingham University Hospitals NHS Trust, Hucknall Road, Nottingham NG 1PB, UK

Диагностика

Диагноз гонореи устанавливается при обнаружении N.gonorrhoeae в урогенитальных, ректальных, фарингеальных мазках, а также в конъюнктивальном отделяемом

1. Микроскопия мазков с окраской по Граму или метиленовым синим – быстрый диагностический тест, обладающий высокой чувствительностью (≥95%) и специфичностью при обследовании мужчин с выделениями из уретры.В то же время, микроскопия обладает низкой чувствительностью при обследовании бессимптомных мужчин, а также выявлении возбудителя в цервикальных или ректальных мазках. В связи с этим, микроскопия не может быть рекомендована как скрининговый метод в диагностике гонококковой инфекции;
2. Микробиологический посев – недорогое исследование, характеризующееся высокой специфичностью, с возможностью видовой идентификации возбудителя и определения чувствительности к антимикробным препаратам. Для диагностики рекомендованы селективные питательные среды, в состав которых входят антибактериальные препараты. Этот метод подходит для исследования цервикальных, уретральных, ректальных и фарингеальных мазков. Чувствительность микробиологического посева для мазков из урогенитального тракта высока при соблюдении всех необходимых условий получения материала, транспортировки и выделения микроорганизма. В связи с тем, что существующие на рынке среды для идентификации гонококков обладают разными показателями чувствительности и специфичности, в лаборатории должен обеспечиваться контроль качества при выборе этого метода диагностики гонококковой инфекции. Проведение микробиологического посева обязательно при сохранении клинической картины после лечения гонореи;
3. Методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) характеризуются более высокой чувствительностью по сравнению с микробиологическим посевом (≥90%). 9,МАНК могут использоваться при работе с образцами мочи, самостоятельно полученными вагинальными образцами, а также цервикальными и уретральными образцами. Показано, что у женщин чувствительность МАНК при исследовании образцов мочи ниже, чем при исследовании мазков из урогенитального тракта, в связи с чем использование мочи у женщин для диагностики гонококковой инфекции не рекомендовано. Положительный результат, полученный при использовании МАНК, требует проведения подтверждающего теста , например, амплификации альтернативной мишени . В отсутствие подтверждающих тестов при использовании МАНК прогностическое значение положительного результата не является удовлетворительным для постановки диагноза гонореи; При работе с фарингеальными и ректальными мазками МАНК значительно более чувствительны, чем микробиологический посев.

Особенности

У женщин гонококковая инфекция может быть ограничена одним локусом (эндоцервикс или уретра). При этом исследование только одного мазка из шейки матки или влагалища методами МАНК обеспечивает эффективность, достаточную для проведения скрининга (90%);

У относительно небольшого количества МСМ (20-30%) инфекция может протекать в нескольких локусах одновременно.В таких случаях показано исследование одновременно образцов мочи или мазков из уретры, а также ректальных и фарингеальных образцов.

Показания для обследование на N.gonorrhoeae :

• Клиническая картина уретрита или жалобы на выделения из уретры у мужчин;
• Влагалищные выделения у женщин при наличии факторов риска наличия ИППП (возраст менее 30 лет, смена полового партнера);
• Cлизисто-гнойный цервицит;
• Наличие любой ИППП или ВЗОМТ у полового партнера;
• Острый орхоэпидидимит у мужчин моложе 40 лет;
• Острое ВЗОМТ;
• Скрининг молодежи на ИППП;
• Скрининг лиц после смены полового партнера или при наличии нескольких партнеров;
• Гнойный конъюнктивит у новорожденных.

Лечение

Устойчивость микроорганизмов к антимикробным препаратам определяет эффективность терапии и, в случае гонококковой инфекции, вносит существенные ограничения при определении тактики лечения. Для все схем лечения, представленных в данном руководстве, в многочисленных клинических испытаниях доказана микробиологическая чувствительность ≥95% при работе с образцами из урогенитального тракта.В настоящее время в Европе продолжает увеличиваться количество штаммов N. gonorrhoeae, устойчивых к антимикробным препаратам. Так, во многих странах устойчивость к антибиотикам пенициллинового ряда, тетрациклинам и фторхинолонам выявлена у более, чем 10% изолятов.Возрастает количество штаммов, устойчивых к азитромицину, о чем свидетельствуют и последние данные, полученные в Великобритании.Устойчивость гонококков варьирует в зависимости от географического положения, в связи с чем возможно применение альтернативных схем терапии, основанных на результатах локального надзора за развитием устойчивости гонококков к антимикробным препаратам.

Показания для назначения терапии :

• Обнаружение при микроскопии внутриклеточных Грамотрицательных диплококков в образцах из урогенитального тракта;
• Положительный результат посева или подтвержденный результат МАНК на N. gonorrhoeae (а также неподтвержденный положительный результат МАНК в урогенитальных образцах у пациентов групп риска);
• Наличие подтвержденной гонококковой инфекции у партнера (для предотвращения дальнейшей передачи);
• При наличии гнойного уретрита у мужчин, а также слизисто-гнойного цервицита у женщин после взятия образцов для лабораторного исследования при невозможности проведения экспресс - диагностики. В этом случае необходима терапия, направленная на элиминацию не только гонококков, но и хламидий.

Рекомендованные схемы лечения при инфекции уретры, шейки матки или прямой кишки у взрослых и подростков:

• Цефтриаксон 250мг внутримышечно (в/м) однократно. В случае отсутствия цефтриаксона в дозе 250мг для в/м введения, суспензия для в/м введения готовится следующим образом: 3.5 мл 10% лидокаина вводят во флакон, содержащий 1г цефтриаксона, перемешивают. Отбирают 1мл получившейся смеси и вводят в/м,или
• Цефиксим 400мг внутрь однократно или
• Спектиномицин 2г в/м однократно .

Нередко у пациентов моложе 30 лет с гонококковой инфекцией обнаруживается ко-инфекция Chlamydia trachomatis.1 Если наличие C.trachomatis нельзя исключить с использованием высокочувствительного метода исследования, после лечения гонококковой инфекции в обязательном порядке следует назначать лечение хламидийной инфекции.

Альтернативные схемы лечения при инфекции уретры, шейки матки или прямой кишки у взрослых и подростков:

Другие схемы, предусматривающие однократное применение цефалоспоринов. Альтернативные инъекционные и пероральные цефалоспорины не имеют преимуществ по фармакокинетики и эффективности перед цефтриаксоном и цефиксимом. В тех регионах, где эти препараты недоступны, для лечения урогенитальной и аноректальной гонококковой инфекции могут использоваться другие цефалоспорины, доказавшие свою эффективность. К возможным альтернативным препаратам относят цефотаксим (500мг или 1г в/м) и цефодизим (500мг в/м).Следует обратить внимание на то, что другие пероральные цефалоспорины кроме цефиксима не рекомендованы для лечения гонококковой инфекции. Это связано с тем, что данных по клиническим испытаниям цефподоксима (400 мг внутрь) пока недостаточно , а особенности фармакокинетики цефуроксима (1г внутрь) не позволяют достичь необходимой эффективности при однократном приеме препарата.

Схемы однократного применения фторхинолонов. Фторхинолоны в целом не могут быть рекомендованы для лечения гонококковой инфекции в связи с широкой распространенность и возрастающей частотой выявления устойчивых штаммов.В тех случаях, когда до начала лечения удается установить чувствительность микроорганизмов к фторхинолонам, доказана эффективность приема ципрофлоксацина 500мг внутрь однократно, офлоксацина 400мг внутрь однократно.

Азитромицин. Как показали клинические испытания, эффективность однократного приема 2г азитромицина внутрь превышает 98%.Однако этот препарат не рекомендован для лечения гонококковой инфекции в рутинной практике в связи с увеличением частоты обнаружения устойчивых штаммов в странах Европы, а также наличием нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта.

Лечение гонококкового фарингита.

Эффективность многих антимикробных препаратов для эрадикации N. gonorrhoeae из глотки, в отличие от урогенитальной локализации, составляет не более 90%. Это объясняется фармакокинетическими особенностями препаратов. Эффективность однократного приема пенициллинов или спектиномицина недостаточна для лечения гонококкового фарингита.

Рекомендованные схемы лечения гонококкового фарингита:

Цефтриаксон 250мг в/м однократно

Альтернативные схемы лечения при возможности исключения устойчивости к фторхинолонам и азитромицину:

• Ципрофлоксацин 500мг внутрь однократно.
• Азитромицин 2г внутрь однократно.

Схемы лечения в период беременности и лактации.

Рекомендованные схемы лечения:

• Цефтриаксон 250мг в/м однократно; Или
• Цефиксим 400мг внутрь однократно; Или
• Спектиномицин 2г в/м однократно;

Для лечения гонококковой инфекции во время беременности и лактации нельзя применять фторхинолоны и тетрациклины.

Лечение гонококковой инфекции у пациентов с аллергией к β-лактамам.

Рекомендованные схемы лечения:

Спектиномицин 2г в/м однократно

Альтернативные схемы лечения при возможности исключения устойчивости к фторхинолонам и азитромицину:

• ципрофлоксацин 500мг внутрь однократно;
• азитромицин 2г внутрь однократно.

Лечение гонококкового орхоэпидидимита.

В соответствии с Европейским Руководством по ведению пациентов с орхоэпидидимитом, рекомендована следующая схема терапии:

Доксициклин 100мг 2 раза в день в течение 14дней + На выбор цефтриаксон 250мг в/м однократно или ципрофлоксацин 500мг внутрь однократно в зависимости от резистентности гонококков в конкретном регионе.

Лечение диссеминированной гонококковой инфекции.

Рекомендованные схемы лечения :

• Цефтриаксон 1г в/м или в/в 1 раз в сутки; или
• Цефотаксим 1г в/в 3 раза в сутки; или
• Спектиномицин 2г в/м 2 раза в сутки.

Продолжительность курса – 7 дней, однако после исчезновения симптомов заболевания возможен переход на пероральные схемы лечения (не ранее 1-2 суток от исчезновения симптомов):

• Цефиксим 400мг внутрь 2 раза в сутки
• Ципрофлоксацин 500мг внутрь 2 раза в сутки (при доказанной чувствительности штаммов).

Лечение офтальмии новорожденных.

Рекомендованные схемы лечения:

• Цефтриаксон 25-50мг/кг в/в или в/м однократно (общая доза не должна превышать 125мг) или
• Цефотаксим 100мг/кг в/м однократно
• Регулярное промывание конъюнктивы физиологическим раствором.

Выявление половых контактов

Необходимо выявление половых партнеров с последующим обследованием и лечением гонококковой и хламидийной инфекции.В случае установления диагноза гонококковой инфекции у пациента, необходимо обследовать и проводить курс лечения всем половым партнерам за предшествующие 60 дней . В тех случаях, когда с момента последнего полового контакта прошло более 60 дней, необходимо обследование последнего полового партнера.

Наблюдение за пациентами после лечения и контроль эффективности терапии

Необходимо повторное посещение врача после окончания терапии с целью контроля динамики клинических и лабораторных признаков, а также обследования половых партнеров.Контроль эффективности терапии не показан в случае аногенитальной локализации инфекции при использовании рекомендованных схем терапии.

Повторные исследования с целью выявления N.gonorrhoeae следует проводить, если

1. Сохраняется клиническая картина заболевания;
2. Произошла реинфекция;
3. Подозревается наличие штаммов гонококков, устойчивых к проводимой терапии;
4. Это регламентировано национальными или региональными нормативными документами;
5. Обнаружена фарингеальная локализация инфекции.

Извещение

При обнаружении гонококковой инфекции обязательно заполнение извещения в соответствии с нормативными документами.

Примечание.

В каждом конкретном случае лечащий врач принимает решение о целесообразности следования данным рекомендациям в зависимости от собственного профессионального уровня, обстоятельств данного клинического случая, а также доступности диагностических процедур и антибактериальных препаратов. Дозы и способы приема препаратов, опубликованные в данном руководстве, выверены тщательнейшим образом. Несмотря на это, только лечащий врач отвечает за адекватность назначаемых препаратов, их доз и способов приема для конкретного пациента.

посещений  5806 обновлено 14.06.12